"Таблетка для Тома Сойера". Доктор Хазанов: риталин - не панацея
Проблемы взаимоотношений школы и дома существовали всегда. Но только в последнее время низкая успеваемость и плохое поведение дают учителям повод настаивать на том, чтобы ребенок, который "мешает всем в классе", принимал лекарство риталин. Этот препарат многие ошибочно относят к группе психотропных препаратов.
По словам родителей, столкнувшихся с этой проблемой, некоторые израильские педагоги считают риталин чудодейственным средством, при помощи которого любого нестандартного или слишком подвижного ребенка можно превратить в управляемого.
Ситуация, при которой школа считает, что непослушание следует лечить таблеткой, оказывающей воздействие на центральную нервную систему, вызывает обеспокоенность и многочисленные вопросы о правомочности и состоятельности подобной практики. Вместе с тем, риталин уже много лет успешно применяется для решения проблем с концентрацией внимания, помогая непоседам реализовать свой потенциал и избежать упреков со стороны окружающих.
За разъяснениями редакция NEWSru.co.il обратилась к детскому психиатру, заведующему психоневрологической поликлиникой Западной Галилеи Виктору Хазанову, который много лет занимается проблемами концентрации внимания.
- Кто принимает решение о том, что ребенку следует давать риталин
- Что нужно знать о гиперактивных детях, чтобы уметь им помочь: программа стабилизации поведения
Что такое риталин? Расскажите, о чем идет речь.
Когда мы говорим о риталине, мы говорим о лекарстве, которое дается детям с синдромом нарушения внимания и гиперактивности (принятая на русском аббревиатура СДВГ, в литературе на английском или иврите употребляется сокращение ADHD – Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder).
Проблема нарушения концентрации внимания и гиперактивности у детей существует, и она стоит довольно остро. Но при этом совершенно недопустимо, чтобы школьные учителя или воспитатели детского сада говорили родителям, что ребенку нужно давать определенное лекарство. Для этого существуют врачи-специалисты.
Риталин, как любое другое лекарство – будь то акамол или лекарство от кашля – должен выписывать врач в тех ситуациях, когда это лекарство показано. Я лично неоднократно подчеркивал в разговорах с учителями, что они не имеют права в беседе с родителями говорить: "Ваш ребенок должен принимать это лекарство". Хотя, к сожалению, такие случаи бывают. Это, безусловно, говорит о кризисе системы просвещения в Израиле. О том, что классы переполнены, что учителя недостаточно квалифицированы – не всегда, но так бывает – и не в состоянии справиться с детьми.
Задача педагога или воспитателя сказать: "Нам кажется, что у ребенка есть проблемы в поведении или в обучении. Вам следует обратиться к специалисту, чтобы решить, как ребенку можно помочь". Это – главное и основное.
Предположим, родителей вызвали в школу и сообщили, что надо давать ребенку риталин или, в более осторожной форме, обратили их внимание на проблематичное поведение ребенка в школе. Каковы должны быть следующие шаги родителей?
Следует обратиться к врачу-специалисту.
Как и где можно найти таких специалистов?
Это важный вопрос, поскольку в связи с недостатком специалистов в этой области бывает, что дети получают неправильное лечение от тех, кто специалистом в этой области не является.
Нарушениями концентрации внимания занимаются в Израиле две медицинские специальности: детские психиатры и детские невропатологи. Именно эти две категории врачей, по решению министерства здравоохранения, имеют право выписывать риталин и, на мой взгляд, являются наиболее квалифицированными специалистами в этой области.
Разрешением выписывать риталин обладают также специально обученные врачи Центра развития ребенка.
Любой детский психиатр и невропатолог знаком сегодня с СДВГ, знает и умеет с ним работать, или следует искать тех, кто специализируется в этой области?
На сегодняшний день все детские психиатры и невропатологи обязаны знать эту проблему, уметь ее диагностировать и лечить. Изучение СДВГ входит в обязательную программу обучения детских невропатологов и детских психиатров. Эти специалисты обязательно есть во всех больничных кассах.
Существуют специализированные центры по диагностике концентрации внимания, где работают врачи, которые имеют больший опыт в решении этих проблем. Такие центры иногда существуют при центрах детского развития, иногда отдельно – это зависит от конкретной больничной кассы и конкретного города.
Кто принимает решение о том, что ребенку показан риталин?
Такое решение может принять детский невропатолог или детский психиатр. Это не может быть решением семейного врача или педиатра. Главное в такой ситуации – провести правильное обследование ребенка, чтобы верно определить, в чем состоит проблема и подобрать правильное лечение.
Для правильной диагностики недостаточно получить заключение о поведении ребенка из школы и основываться только на том, что пишет учитель. Необходимо получить подробную и точную историю развития (анамнез) ребенка, которая складывается из анализа поведения дома, в семье, в кружках и в школе. Необходимо также заглянуть во внутренний мир маленького человека, понять, что происходит у ребенка в душе.
Помимо неврологического обследования, следует провести физическое обследование у педиатра. Все это необходимо, чтобы исключить другие заболевания, которые могут быть причинами проблем с концентрацией внимания.
Обязаны ли следовать родители совету врача, назначившего риталин?
Окончательное решение всегда принимают родители. Врач никого не заставляет, только рекомендует, советует, уговаривает.
Иногда родители отказываются следовать этим советам. Я, как врач, считаю, что у меня нет никакого права заставлять родителей давать детям риталин, но я обязан предупреждать их о возможных последствиях отсутствия лечения. В этом случае я говорю, что не согласен с их мнением: если ребенок не будет принимать риталин, его поведение ухудшится. Но если родители против – я уважаю их мнение. Это – их ребенок и их решение. Более того, я считаю, что и школа не имеет никакого права никого заставлять.
Бывают случаи, когда родители по той или иной причине, которую мне понять сложно, не хотят давать риталин (как не хотят давать любое другое лекарство), и школа оказывается в тяжелой ситуации, потому что два-три таких ребенка могут свести с ума весь класс, не давая никому учиться. Как быть в такой ситуации? Я думаю, что родителям следует согласиться с мнением специалиста и помочь ребенку.
Что могут сделать родители, если в школе настаивают на риталине, а в семье с этим не согласны?
Учителя, к сожалению, слишком часто считают: если ребенок мешает в классе – ему необходим риталин. В первую очередь, свое заключение должен дать врач-специалист.
Если ко мне приходит ребенок, которому, как я считаю, не нужен риталин, или которому нельзя давать риталин – такое тоже бывает – я пишу заключение, в котором объясняю, что педагогам необходимо создать программу стабилизации поведения, чтобы помочь ребенку. Заключение получают на руки родители.
Есть случаи, когда детям необходимы очки, но они стесняются носить их в школе, опасаясь насмешек. В таком случае учитель обязан работать с классом, чтобы помочь ребенку. Принципиально это вещи одного порядка – очки и программа стабилизации поведения.
Какое поведение ребенка дает основания предположить, что речь идет о проблеме концентрации внимания?
Постоянная неуспеваемость ребенка, его неудовлетворенность своими оценками. Учителя часто говорят о таких детях: "Он не хочет реализовать свои способности". Я лично не принимаю этой фразы, поскольку считаю, что нет людей, которые не хотят реализовать себя – есть люди, которым что-то мешает.
Ребенок с синдромом СДВГ не может сидеть спокойно на уроках и мешает всем в классе. Или не может делать уроки. Книжки у него валяются по всей комнате. Тип такого ребенка прекрасно описан Марком Твеном в "Приключениях Тома Сойера" – этот роман можно назвать первым литературным исследованием СДВГ, а сам Том Сойер – довольно показательный образец ребенка с проблемой концентрации внимания.
Что важно знать о диагностике СДВГ?
В последнее время появилось много учреждений, которые занимаются диагностикой концентрации внимания, не очень понимая эту проблему. Есть несколько компьютерных диагностических программ. Одна из таких программ называется TOVA. Эти программы очень важны для диагностирования и для того, чтобы подобрать дозировку лекарственного лечения, но ни в коем случае эти программы не могут являться единственным средством диагностики СДВГ. Диагностику СДВГ проводит врач, а не компьютер и не техник, который этот компьютер включает.
Тест TOVA – это важно, но недостаточно.
Вы назвали риталин лекарством. Возникает вопрос: что такое гиперактивность и проблема концентрации внимания? Это болезнь, которая требует лечения, или, возможно, просто особенность характера, с которой следует примириться?
В первую очередь, следует сказать, что гиперактивность – это следствие нарушения концентрации внимания. Дети "плохо" сидят в классе, ничего не понимают, потому что им тяжело сконцентрироваться. Все пролетает мимо ушей, им становится скучно – и тогда они начинают себя плохо вести. Зато, когда им интересно, они могут прекрасно сидеть за компьютером или у телевизора.
Бывают гиперактивные дети без проблем с концентрацией внимания, но их меньшинство.
В принципе, мы считаем, что синдром нарушения концентрации внимания – это некое врожденное замедление или нарушение развития некоего отдела головного мозга, который ответственен за процесс сбора и обработки информации в мозге.
СДВГ – это только детская проблема? Возможно, она проходит с возрастом сама собой, как детский диатез? Надо ли вообще лечить детей с СДВГ?
Примерно в 30% случаев проблема исчезает и дети приходят в норму к тому времени, когда высшая система нервной деятельности завершает свое развитие. То есть, проблема ликвидируется независимо от того, лечили ребенка или нет.
Еще в 30% случаев повзрослевшие дети приспосабливаются к своей проблеме. Но в трети случаев эта проблема остается и оказывает сильное влияние на последующую жизнь.
В принципе, СДВГ – это болезнь, которую вылечить нельзя. Но, следует учитывать, что ребенок живет в мире, где на обучение направлено пристальное внимание и все следят за его отметками. У ребенка, который постоянно ходит в неуспевающих, постепенно снижается самооценка, снижается уверенность в себе, его терзает тревога, ухудшается настроение. Он ищет других путей, чтобы доказать самому себе собственную состоятельность и, таким образом, у него развиваются нарушения поведения. В дальнейшем это приводит к развитию тяжелых нарушений поведения, вплоть до уголовного.
Кроме того, эти дети пытаются успокоиться другими способами. Начинается это с "кока-колы", "лечебного" напитка, содержащего кофеин в большой дозе.
Дети с СДВГ в первую очередь страдают сами: сверстники не любят с ними играть, поскольку детям с СДВГ трудно быть постоянными в игре. Родители на них злятся из-за неуспеваемости в школе и потому, что дети часто, задумавшись, пропускают вопросы и замечания мимо ушей. В школе на них сердятся, ведь они мешают учителям. Все это накапливается, как снежный ком, и приводит к душевным проблемам и проблемам поведения.
Другими словами, проблема концентрации внимания требует лечения, потому что мешает, в первую очередь, самому ребенку?
Верно. В США были проведены исследования: среди уголовников, которые сидят в тюрьмах – 60% страдают нарушением концентрации внимания.
В США было проведено и другое важное исследование. Собрали несколько тысяч подростков, страдающих нарушением концентрации внимания. Посмотрели, какая часть из них страдает различными зависимостями. Оказалось, что 32% тех, кто не лечился (от СДВГ), оказались в зависимости от никотина, алкоголя или наркотиков. А среди тех, кого лечили в детстве, таких было только 12%.
После того, как дети начинают принимать риталин, многие родители замечают существенную разницу в поведении детей и пугаются этого. Они говорят об опасности привыкания. Есть привыкание к риталину?
Привыкания к риталину нет – это однозначно. Родители прекрасно знают, что, когда дети прекращают принимать риталин в выходные или каникулы, в их поведении ничего не меняется. То есть, нет никаких признаков, что дети ощущают зависимость от риталина.
Риталин не является наркотиком?
Существует миф о том, что риталин – это наркотик, и если давать его детям, он вызывает наркотическую зависимость. Я специально привел данные исследования, которое доказывает совершенно обратное.
Риталин – это не наркотик: он не вызывает абстиненцию ("ломку"), к нему нет привыкания. Он не накапливается в крови и полностью вымывается из организма в течение 5-12 часов – в зависимости от конкретного типа препарата (существуют препараты разного времени действия). Когда, во время выходных или каникул дети прекращают принимать риталин, они не чувствуют себя хуже.
Существует другая проблема: есть наркоманы, которые используют риталин в очень высоких дозах в составе различных коктейлей, для усиления действия различных препаратов. Эта проблема существует и с лекарствами от болезни Паркинсона, и с лекарствами от кашля и с рядом различных других препаратов. Есть подростки-токсикоманы, нюхающие клей и газ, который используется для наполнения кондиционеров. Мы же не перестанем из-за этого пользоваться кондиционерами, правда?
Часто родители высказывают опасение, что риталин изменяет характер. Это так?
Риталин изменяет не характер, а поведение. Когда ребенок становится внимательнее, ему легче учиться, и поведение меняется в лучшую строну.
Иногда говорят, что ребенок превращается в подобие "зомби". Нужно иметь в виду, что у риталина существует так называемое терапевтическое (лечебное) "окно". Когда ребенок получает слишком высокую дозу препарата, может возникнуть впечатление, что ребенок действует, как машина. То есть риталин его слишком перевозбуждает. Тут нужно отметить важную деталь: риталин не является успокоительным препаратом – никоим образом. Риталин – не успокоительное, а стимулятор высшей нервной деятельности. Он действует как кофе. За счет этого, ребенок становится внимательнее, и "лучше сидит". Но в больших дозах он может вызывать некоторое затормаживание.
В каких случаях следует проявлять особенную осторожность при приеме риталина?
Как у любого другого лекарства, у риталина есть побочные эффекты. Риталин – это не панацея. Он может помочь, но может и навредить.
Следует проявлять осторожность, если у ребенка есть тики (непроизвольные мышечные движения) или бывают тревоги и депрессии: риталин может их усилить. Детям с повышенным давлением или с нарушением сердечного ритма нужно давать риталин с крайней осторожностью. Врач, который выписывает риталин, должен учитывать общую картину, и все это иметь в виду.
Как часто ребенок, принимающий риталин, должен посещать врача?
Когда ребенок принимает риталин, необходимо, чтобы он находится под постоянным наблюдением врача. К сожалению, часто бывает, что родители отводят ребенка к врачу, который выписывает лекарство, и картина улучшается. В следующий раз они появляются у специалиста через три года.
Первый раз ребенок приходит ко мне через месяц. Потом через два месяца, потом – через три. Дальше – если все в порядке, он приходит ко мне раз в полгода.
Что такое поведенческая терапия? Какой должна быть поведенческая программа стабилизации поведения, и кто может ее составить?
Основная ошибка в лекарственном лечении заключается в том, что очень часто дают риталин и забывают о поведенческой терапии. Это очень тонкий момент: риталин не лечит нарушение концентрации, он помогает с ним жить. Так же, как акамол при воспалении легких не убивает микроба, а только снижает температуру.
Тот же самый врач, который занимается диагностикой проблемы, может посоветовать программу стабилизации поведения. Кроме того, врач-специалист дает советы школе, в которой учится ребенок.
Пример такого совета: использовать специальную тетрадку, в которой ребенок может просто чиркать и рисовать каракули во время урока, вместо того, чтобы портить парту, учебники или рисовать на коленке у соседки. Рисование во время объяснений помогает ребенку сосредоточиться, и он интуитивно это чувствует.
Таким детям иногда дают послабления во время экзаменов: дополнительное время или высчитывают окончательную оценку за экзамен по меньшему количеству вопросов. Это очень важно.
Очень важно также помочь ребенку организовать поведение дома. Если он играет в мяч – не нужно на него злиться, нужно помочь ему организовать поведение по-другому. Ему надо помочь, чтобы у него было максимум занятости. Это неправильно, чтобы такой ребенок, приходя домой, садился за компьютер, где его не слышно и не видно – это плохо.
Например, ребенок, у которого есть, что называется, иголки в попе, которому тяжело сидеть – не нужно его направлять на уроки фортепиано после школы. Нужно отправить его на футбол, плавание или горный велосипед.
Имеет смысл купить ребенку мобильный телефон, где есть дневник, в котором можно построить распорядок дня. Дневник, который звонком будет напоминать ребенку, что ему надо сделать.
Нужно следить, что дома ребенок готовил уроки в своей комнате: без телевизора, без компьютера и без собаки у ног. Чтобы он не делал их в кухне вместе с мамой, когда та жарит котлеты.
Я знаю детей с проблемой концентрации, которые при этом очень активны. Они используют свои сильные качества в спорте и достигают успехов и признания.
Что можно сказать родителям, у детей которых диагностирован синдром СДВГ? Большинство из них испуганы, они считают, что СДВГ – это очень плохо.
Во-первых, это совсем не плохо. Миру известны имена гениальных людей с нарушением концентрации, которым удалось плодотворно работать и добиться успеха в жизни. Известно, что у Эйнштейна были некоторые нарушения концентрации. Он, что называется, витал в облаках. Я лично знаю немало профессоров с такой проблемой.
Самое главное, что дети, у которых эта проблема существует, избавляются от нее и вырастают абсолютно нормальными, если своевременно помочь им. Конечно, они требуют к себе большего внимания.
Беседовала Мария Горовец