Из-за красного свитера медсестры не заметили, что пациентка истекает кровью
Во время рутинной процедуры гемодиализа никто из врачей не увидел, что кровь капает на пациентку и не попадает в вену.
Эта история произошла в тель-авивской больнице "Шиба" в 2006 году. 80-летняя пациентка с хроническим заболеванием почек приехала на процедуру гемодиализа, во время которой происходит очищение крови. Работа, которую у здорового человека выполняют почки, поручается аппарату. Фильтрации плазмы крови ведется через полупроницаемую мембрану, через поры которой проходят молекулы с небольшой молекулярной массой, а крупные молекулы белков остаются в плазме, которая затем возвращается в кровоток пациента.
Во время процедуры игла выпала из вены пациентки, однако никто из медперсонала не обратил на это внимание. Женщина потеряла 600 "кубиков" крови прежде, чем аппарат сигнализировал о резком падении давления. К тому времени пациентка находилась без сознания.
Шесть дней персонал больницы боролся за жизнь женщины, однако спасти ее не удалось. По информации газеты "Едиот Ахронот", в отчете врачей были указаны две основные причины, которые привели к трагедии: во-первых, на пациентке был красный свитер, на котором не были видны следы крови; и во вторых, стекая, кровь капала на пол за кушеткой. Таким образом, сестры, занимавшиеся гемодиализом, не смогли вовремя оказать пациентке помощь.
Минздравом было возбуждено расследование по факту гибели пациентки в результате ошибки, произошедшей во время рутинной процедуры. Специалисты, ознакомившись с отчетом врачей, пришли к выводу, что медперсонал действовал в соответствии с существующими инструкциями. Часть вины была возложена на аппарат гемодиализа, который подает сигнал тревоги только при резком падении давления пациента.