Адвокат Йоси Коэн: Страховой полис по медицинскому уходу в пожилом возрасте

Публикуется на правах рекламы. Текст предоставлен рекламодателем

Как успешно реализовать свои права и получить положенные вам денежные выплаты в рамках иска к страховой компании? Рано или поздно эти непростые вопросы обретают острую актуальность практически для любого человека. Но даже среди тех, кто благоразумно решил заранее позаботится о собственной старости и, не дожидаясь ее наступления, и оформил соответствующую страховую программу, все далеко не так просто и однозначно, как кажется.

Нередко случается так, что людям, которые на протяжении долгого времени, в ежемесячном режиме, осуществляли страховые выплаты по оформленному полису, приходится сталкиваться с разного рода сложностями и проблемами на этапе реализации своих прав. Часть возникающих препятствий выглядит и вовсе непреодолимой. К примеру, страховщики полностью либо частично отвергают претензии обладателей страховки на ожидаемую ими помощь. И многие – слишком многие – в таком случае попросту поднимают руки вверх, не имея ни физических, ни моральных сил для борьбы за свои права.

Как понять, что наступил так называемый "страховой случай" – иначе говоря, юридически обоснованный момент для подачи иска о реализации страховых прав? По каким критериям вообще определяется статус человека с ограниченными возможностями, нуждающегося в специальном медицинском уходе? И что делать, если страховая компания отвергает ваши претензии на получение требуемой помощи? Давайте разбираться.

На этой неделе в приемной офиса нашей юридической фирмы я встретил Игоря, своего давнего клиента. Обычно спокойный и приветливый он в этот раз выглядел угрюмым и мрачным: его лицо выражало крайнюю степень обиды и отчаяния. Причиной негативных эмоций стал отказ страховой компании признать недееспособной 89-летнюю маму Игоря – Татьяну. Этот статус позволил бы Игорю регулярно получать ое денежное пособие, достаточное для обеспечения необходимого патронажного ухода за пожилой женщиной, соответствующую страховку которой он оплачивал долгие годы.

Однако страховая компания отвергла исковое требование Игоря и отказала ему в получении средств. Мотивы данного решения были изложены в специальном письме, направленном на имя клиента.

Оказывается, страховая фирма установила наблюдение за домом пожилой женщины и в ходе специальную проверки обнаружила, что та якобы выходила на прогулку с собственной дочерью, сестрой Игоря, и в процессе этой прогулки усаживалась на лавочку –без какой-либо посторонней помощи. Исходя из этого, компания сделала вывод о том, что престарелая женщина способна полностью себя обслуживать и не нуждается ни в какой помощи.

Выслушав Игоря, я постарался успокоить его и пообещал решить сложившуюся проблему. Для того, чтобы полностью выполнить это обещание нам понадобилось чуть менее трех месяцев. Страховая компания аннулировала отказ, и мама нашего клиента получила все причитающиеся ей выплаты, включая ретроактивный платеж, накопившийся за период судебного разбирательства.

Это – лишь одна показательная история из множества подобных. В Израиле около 80% населения застрахованы на предмет получения ухода в случае недееспособности в пожилом возрасте – в рамках больничных касс, в которых они оформлены в качестве пациентов. Еще около 800.000 граждан страны являются держателями страховых полисов по уходу, приобретенных на частном рынке страховых услуг.

Однако 30% от числа застрахованных – да-да, целая треть – получает отказ от страховых компаний в ответ на подачу исков. Человек приобретает страховой полис, долговременно оплачивает его и пребывает в уверенности, что обеспечил себе определенного рода гарантии на будущее. К сожалению, эта простая и, по идее, абсолютно логичная формула срабатывает далеко не для каждого. Страховые компании, не испытывая угрызений совести, применяют массу "маленьких хитростей", призванных использовать клиентов с максимальной для них рентабельностью. А последние, в результате подобных манипуляций, нередко остаются у разбитого корыта.

Как избежать на этом пути ненужных проблем и неприятностей? Как добиться от страховой компании четкого соблюдения всех заключенных договоренностей и выполнения всех обязательств с ее стороны? Первое и самое главное правило, которое стоит запомнить: с возможным произволом страховщиков практически бесполезно бороться в одиночку. Без юридических знаний и практического опыта шансы выиграть тяжбу против страховой компании равны нулю. Только авторитетная юридическая фирма с опытным и высокопрофессиональным персоналом способна максимально эффективно защитить ущемленные интересы держателя страхового полиса. Именно такой персонал работает со мной, и вместе мы готовы в любое время оказать необходимую и действенную правовую помощь каждому пострадавшему.

Почему отклонили ваш иск?

Закон обязывает страховую компанию, отклонившую иск клиента, дать ему аргументированный и исчерпывающий ответ в письменном виде с подробным указанием всех причин и мотивов подобного решения. При этом важно, чтобы специфическая терминология и стиль юридической документации, используемые в письме, не стали преградой для понимания прочитанного. Застрахованные – нередко самые простые представители общества, не владеющие многочисленными профессиональными тонкостями. И, к сожалению, случаются прецеденты так называемых технических сбоев, когда человек в силу указанных особенностей может не до конца понять смысл письма – что является нарушением его базовых прав как потребителя.

Разумеется, причины отклонения исков со стороны страховых компаний могут быть и справедливыми и обоснованными, полностью соответствуя условиям заключенных с компанией соглашений. Однако число юридически не обоснованных, а точнее, незаконных, отказов со стороны страховых компаний по искам своих клиентов по-прежнему исчисляются тысячами. И добиться реального результата в решении этих проблем можно исключительно с помощью проверенной юридической структуры.

Среди самых распространенных оснований для отклонения клиентских исков лидируют:

*Несоответствие условиям страхового полиса

В данном случае страховая компания аргументирует свой отказ тем, что застрахованный не отвечает принятым и обозначенным критериям недееспособности. Соответствующее заключение выносится в рамках специальной медицинской экспертизы, организуемой самой фирмой. Крайне важно провести тщательную проверку всех вынесенных заключений.

*Сокрытие реальных данных о состоянии здоровья во время оформления полисы

Такая аргументация отказа является очень распространенной на практике. Компания выдвигает претензии к клиенту, основанные на подозрениях, что он не обозначил при подписании договора наличие тех или иных уже имеющихся заболеваний.

*Фактор давности.

Подача иска возможна не позднее трех лет с момента наступления страхового случая. Если этот временной срок будет превышен, компания вправе ответить отказом на исковое заявление клиента.

*Несоответствие определению "старческой деменции" согласно полису.

Существуют страховые полисы, не покрывающие случаи развития у застрахованного состояния "старческой деменции". Необходима тщательная проверка медицинского заключения, вынесенного нанятым компанией врачом-экспертом.

Как успешно получить все положенные страховые выплаты?

Согласно данным, опубликованным канцелярией главного инспектора минфина по надзору за деятельностью страховых компаний, 90% исков, поданых клиентами с целью получения компенсаций заканчиваются положительным исходом для застрахованных.

Какие важные слагаемые успеха необходимо знать?

Первое и самое главное условие успеха: необходимо довериться профессионалам. Без ложной скромности могу сказать: мне и моим сотрудникам удается достичь самого высокого процента успешности – как в делах, связанных с первичной подачей иска, так и в кейсах, инициированных отказами компаний.

Предварительная консультация

Я и мои сотрудники начнем оказывать вам консультативную помощь и поддержку еще на этапе, предваряющем подачу искового заявления. Это касается как лиц, застрахованных в частных компаниях, так и тех, кто оформлял полис в рамках услуг больничной кассы.

Экспертные заключения

Подача искового заявления должна сопровождаться прохождением соответствующих медицинских экспертиз. Речь идет, в первую очередь, об экспертных заключениях специалистов гериатрического и психогериатрического профиля. В рамках консультативной помощи, опираясь на наш обширный опыт и мощный кадровый потенциал сотрудничающих с нами специалистов, мы сможем подобрать для вас самого подходящего эксперта, исходя из всех критериев и особенностей дела.

Ведение дел после отклонения иска

Если вы подавали исковое заявление самостоятельно, и оно было отклонено страховой фирмой, ни в коем случае не вздумайте сдаваться и прекращать борьбу за свои права. Обратитесь за консультативной помощью в наш офис, возьмите с собой на консультацию абсолютно все документы и заключения, имеющие отношение к делу.

Мы тщательно изучим весь пакет, выясним, был ли правомочным отказ страховой компании по реализации ваших льгот и прав и, при наличии малейших оснований – добьемся пересмотра итогов дела в вашу пользу. Доверьтесь профессионалам – это решение будет самым верным. Мы проведем первичную консультацию по вашему делу без всяких обязательств с вашей стороны. Для первичной консультации - оставьте свои данные по телефону 03-3722835 или на сайте.

Что бы узнать о нас больше - заходите на наш сайт.

Адвокат Йоси Коэн – глава департамента исков по уходу за пожилыми людьми в юридической фирме "Давид Файл и партнеры"