Бомба замедленного действия - гепатит С
Вирус гепатита С является патогеном инфекции, приводящий к тяжелым заболеваниям. 70 миллионов людей в мире являются носителями вируса, вызывающего тяжелый гепатит и повреждения печени. Каковы его симптомы, чем он опасен, и почему так важен скрининг-тест?
Рассказывает профессор Орен Шиболет - председатель Израильского общества исследований болезней печени, директор Института заболеваний пищеварительной системы и печени Тель-Авивского медицинского центра и Тель-Авивского университета.
70.000 израильтян носят в своем теле "бомбу" замедленного действия. Ее названия – вирус гепатита С. Механизм этой "бомбы" устроен так, что вызывая в течение многих лет повреждения печени, в конце концов может привести к развитию цирроза и рака печени. Большинство бессимптомных носителей вообще не знают о существовании в своих телах этой "бомбы" и не будут знать об этом до момента "взрыва", то есть до того дня, когда им поставят страшный диагноз хронического заболевания печени. Если бы эти люди знали о том, что являются носителями вируса, то лечение в течение 8-12 недель могло бы привести к полному излечению, исчезновению вируса и предотвращению дальнейшего развития болезни.
Вирус гепатита С - инфекция, опасность которой - глобальна. Около 70 миллионов человек в мире являются носителями этого вируса. Все еще неизвестен механизм, вследствие действий которому вирус способен избежать своего уничтожения иммунной системой, и поэтому 80% носителей вируса рискуют стать хроническими больными. После заражения вирус может вызвать воспаление и рубцевание тканей печени. При этом постепенно здоровые ткани печени замещаются рубцовой тканью. На таких участках ткань печени перестаёт функционировать. И чем больше рубцовых участков возникает в печени, тем более снижаются её функциональные возможности.
Пациенты с циррозом печени склонны к таким осложнениям как желудочно-кишечные кровотечения, патологическое накопление жидкости в брюшной полости (асцит) и, в конечном итоге, у них развивается печеночная недостаточность, что приводит к необходимости трансплантации печени. Появляется и немалый риск развития рака печени у примерно 4 процентов пациентов с циррозом, вызванным гепатитом С. То есть у пациентов, у которых уже 10 лет как диагностирован цирроз печени, шанс развития рака составляет 40 процентов.
Те, кто являются носителями вируса, подвержены не только дисфункции печени, но и заболеваниям почек, суставов, кожным заболеваниям и даже лимфоме (злокачественные образования лимфатических узлов). Гепатит С (HCV) – это передающаяся через кровь инфекция, то есть связанная в основном с переливанием крови и недостаточной стерилизацией медицинского оборудования. В зоне наибольшего риска - те, кому переливали кровь до 1992 года. В 1992 году в Израиле проверка донорской крови на наличие вируса гепатита С стала обязательной. Другой путь попадания инфекции в организм - это использование инъекционных наркотиков. Третий путь - медицинские процедуры в нестерильных условиях.
В Египте в 1950-х годах в рамках национальной программы вакцинации от паразитов были вакцинированы тысячи людей одними и теми же шприцами, и многие из них оказались заражены вирусом гепатита С. Поэтому в Египте распространенность гепатита С – около 13% (12 миллионов человек) по сравнению с примерно 1,5% в Израиле.
Больные, которые не знают, что они больны
Лечение от гепатита С существует с конца 1990-х годов, но прежние процедуры были сложными и длительными: инъекции и лекарства на протяжение года, вызывавшие множество побочных эффектов - настолько тяжелых, что многие пациенты были вынуждены прервать лечение. Смертность от вируса гепатита С в то время составляла около 50%. Около десятилетия назад произошел прорыв в лечении гепатита С: были разработаны антивирусные препараты, обладающих прямой противовирусной активностью. Новые препараты – это курс таблеток, рассчитанный на 8-12 недель, не вызывающих побочные эффекты и приводящих к полному излечению в 95% случаев. Новые методы лечения утверждены Министерством здравоохранения и входят в "корзину лекарств" для всех пациентов с диагнозом гепатит С в Израиле.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила целью полностью избавиться от вируса во всех странах мира к 2030 году, сократить число новых случаев заражения на 90% и вылечить 80% носителей. В 2016 году профессор Итамар Гротто подписал Всемирную конвенцию и обязался от имени Государства Израиль оказать помощь в достижении этих целей.
На первый взгляд, может показаться что ситуация улучшается: известен механизм серьезной болезни, существуют эффективные методы лечения, уверенность в выздоровлении пациентов. Но остается большая проблема в том, чтобы пациентов выявить! Носители вируса гепатита С - бессимптомны, они не знают о своей болезни, не обращаются к врачу, их не диагностируют, то есть они не получают лечение, и вирус продолжает разрушать печень. Кроме того, в системе здравоохранения Израиля насчитывается уже выявленных 15.000 больных гепатитом С, которые по разным причинам еще не проходили лечение. Эти "спящие" пациенты обязаны лечиться. Примечательно, что тест для диагностики носителей - это простой недорогой серологический анализ крови (анализ на предмет наличия антител и антигенов).
В подобных ситуациях "скрытых заболеваний", обычно проводят скрининговые тесты для выявления пациентов. Хорошим примером скрининг-тестов являются повсеместные тесты на выявление рака толстой кишки или колоноскопия в группах риска.
Эпидемиологи определяют 5 условий, которые должны соответствовать общему скринингу:
1. Болезнь является значимой медицинской проблемой и причиной высокой степени заболеваемости. Нет сомнений в том, что вирус гепатита С является такой причиной.
2. У болезни должен быть продолжительный период развития, при котором болезнь еще не нанесла вред. Латентный период гепатита С длится десятилетиями и потому возможно эффективное вмешательство на ранних стадиях развития болезни.
3. Должен существовать простой диагностический тест, позволяющий выявить заболевание, обследование на вирусоноситель - это анализ на антитела, простой анализ крови, стоимость которого в Израиле - 32 шекеля.
4. Должно существовать эффективное лечение, иначе скрининг малополезен - эффективное лечение существует и это доказано.
5. Стоимость выявления и лечения пациентов должна соответствовать принятым стандартам соответствия затрат и эффективности. Многочисленные исследования доказали, что стоимость лечения от гепатита С не сравнима со стоимостью лечения таких осложнений, как рак печени или стоимость пересадки печени.
Израильское общество исследований болезней печени определило 4 группы риска населения, у которых существует высокая вероятность наличия вируса гепатита, и рекомендует всем пройти скрининг-тест. Это те, кому делали переливание крови до 1992 года, выходцы из стран СНГ (которые могли быть заражены из-за недостаточного соблюдения стерильности медицинских инструментов), те, кто употребляли инъекционные наркотики, и заключенные. Предполагается, что если провести полный скрининг этих групп риска, то можно выявить около 85% всех носителей вируса гепатита С в Израиле.
Уже около 4 лет между врачами-гепатологами и представителями больничных касс идет дискуссия о программе общего скрининга групп риска на выявление пациентов с гепатитом С. Больничные кассы опасаются, что если будет объявлено о программе национального скрининга, то сотни тысяч людей обратятся в кассы для проведения им серологического анализа крови. В случае выявления больных, больничные кассы будут вынуждены оплачивать их лечение, что ляжет на них финансовым бременем.
Эти опасения - беспочвенны. Из опыта нескольких стран (Франция, Австралия, Исландия и Грузия) уже известно, что стоимость такой программы невелика и потому практически нет опасений, что больничные кассы столкнутся с экономическими сложностями.
Вместе с тем, больничные кассы утверждают, что для успешного скрининга необходимо создание система логистики, что требует отдельного бюджета. Это утверждение сомнительно: количество обращений израильтян в больничные кассы таково, что позволяет провести хотя бы частичный, рандомальный скрининг. На деле, такая случайная выборка очень эффективна. Известно, что некоторые больничные кассы решили сосредоточить внимание на "спящих" больных – на тех уже диагностированных пациентах, которые все еще не получали лечение. При небольших затратах и определенной настойчивости больничные кассы сумели определить и вылечить этих пациентов.
Не менее важным моментом является то, кто будет проводить скрининг. Нет сомнений в том, что несколько специалистов-гепатологов не в состоянии осуществить эффективную программу национального скрининга, и поэтому очень важно заручиться помощью терапевтов - семейных врачей, напрямую общающихся с пациентами. Но семейные врачи ограничены по времени и должны действовать в соответствии с целым рядом юридических постановлений, что затрудняет их участие в скрининге без помощи извне.
Представьте ситуацию, что пациент, у которого обнаружен цирроз печени, заявит, что семейный врач должен был предложить ему пройти скрининг. Необходимо детально продумать план действий по привлечению семейных врачей в программу скрининга, включая экономические, академические и компьютерные системы, которые облегчат как саму проверку, так и ее документирование, а также обеспечат правовую защиту врачей. Также целесообразно дать возможность другим работникам системы здравоохранения выдавать направления на анализы. Почему медсестра, регистрирующая пациента, которому в прошлом сделали переливание крови, или диетолог, который видит пациента из бывшего СССР, не могут порекомендовать провести скрининг-тест на гепатит С?
В эти дни общественность в основном озабочена борьбой с другим вирусом – с вирусом корона Covid19. Важно использовать эту ситуацию и обратить внимание общественности и на вирус гепатита С, поражающий печень у десятков тысяч израильтян, на пути заражения этой болезнью, на диагностику инфекционных заболеваний ПЦР, простые анализы и доступное эффективное лечение. Выявление и лечение гепатита С на ранней стадии позволит сохранить здоровье граждан и сэкономить национальные ресурсы (к примеру, когда речь идет о трансплантации органов). Другой момент заключается в том, что пациенты с хроническими заболеваниями печени более восприимчивы к вирусным заболеваниям, такими, как вирус короны, и проходят эти заболевания у них в более тяжелой форме. Ранняя диагностика и своевременное лечение гарантируют, что подобные пациенты, даже если они инфицированы вирусом короны сейчас или могут заразиться в последующей волне, находятся в лучшем состоянии, и риск серьезного развития болезни у них будет снижен.
К сожалению, мы часто сталкиваемся с близорукостью чиновников, видящих только близлежащие цели. Каденции в Министерстве здравоохранения длятся два-три года, и потому трудно убедить "политиков от здоровья" инвестировать в долгосрочные планы, рассчитанные до 2030 года.
Риск состоит в том, что из-за сложной экономической ситуации, общего сокращений ставок, политических проблем в Израиле и перенаправления потока денежных средств на борьбу с Covid 19, в ближайшие несколько лет эпидемия гепатита С в Израиле не будет остановлена и десятки тысяч израильтян столкнутся с тем, что у них разовьются хронические болезни печени, приводящие к необходимости пересадки печени или к смертельному исходу. Необходимо воспользоваться выделенным нам временем, ресурсами системы здравоохранения и запустить национальную программу скрининга, которая выявит всех носителей гепатита С, заняться лечением этих пациентов и, таким образом, выполнить обязательства перед ВОЗ в деле полного уничтожения вируса гепатита С.
Статья опубликована при содействии ассоциации "Хец".
"Хец" - израильская ассоциация по борьбе с заболеваниями печени и гепатитом С.
Письмо Министру здравоохранения Юлию Эдельштейну по поводу реализации национальной программы скрининга от гендиректора "Хец" Хулио Бурмана.
Дополнительная информация на сайте ассоциации "Хец".
Дополнительная информация на русском языке здесь.
Публикуется в рамках информационного партнерства
